深圳市保健对象医疗保险费用管理办法 (深圳市保健对象)

第一章 总则第一条 为规范深圳市保健对象医疗保险费用管理，保障保健对象的医疗保险待遇，根据《中华人民共和国社会保险法》、《深圳经济特区医疗保险办法》等法律法规，制定本办法。第二条 本办法适用于在深圳市范围内享受保健对象的国家机关工作人员、企事业单位职工、无业人员和离退休人员。第三条 医疗保险费用管理遵循公平、公正、公开、透明的原则。第二章 医疗保险待遇第四条 保健对象的医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和补充医疗保险待遇。第五条 基本医疗保险待遇包括：（一）住院医疗费用；（二）普通门诊医疗费用；（三）特殊门诊医疗费用；（四）生育医疗费用；（五）工伤医疗费用；（六）职业病医疗费用。第六条 补充医疗保险待遇包括：（一）门诊特定病种医疗费用；（二）住院自付费用；（三）门诊自付费用；（四）长期护理费用。第三章 医疗保险费用管理第七条 医疗保险费用管理实行定额管理和按项目付费相结合的管理模式。第八条 定额管理是指对特定医疗服务项目或病种设定支付限额，超过限额部分由参保人自付。第九条 按项目付费是指按照医疗服务项目清单和收费标准，逐项支付医疗费用。第十条 医疗保险基金对下列医疗费用不予支付：（一）因交通事故、职业病、工伤导致的医疗费用；（二）因美容、整容、减肥等非医疗原因导致的医疗费用；（三）因非本市户籍人员在非本市医疗机构就医产生的医疗费用；（四）其他不符合医疗保险基金支付范围的医疗费用。第十一章监督管理第十二条 市医疗保障局负责深圳市保健对象医疗保险费用管理的监督管理工作。第十三条 医疗保障经办机构负责医疗保险费用审核和支付工作。第十四条 医疗机构负责医疗费用收取和申报工作。第十五条 对违反本办法规定的行为，医疗保障经办机构可以采取以下处罚措施：（一）警告；（二）责令限期改正；（三）暂停医疗费用支付；（四）追回已支付的医疗费用；（五）取消医疗机构的定点资格。第十六条 医疗保障经办机构对医疗保险费用审核和支付情况进行定期检查。第十七条 参保人对医疗费用审核和支付有异议的，可以向医疗保障经办机构提出申诉。第十八条 医疗保障经办机构应当在接到申诉后30个工作日内作出处理决定。第十九条 参保人对医疗费用审核和支付的处理决定不服的，可以向市医疗保障局提出复议。第二十条 市医疗保障局应当在接到复议申请后60个工作日内作出复议决定。第二十一条 本办法自发布之日起施行。